De 100 mijl van Rooj
"
*
" geeft vereiste velden aan
Naam
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Welke afstand wil je fietsen?
*
80 km
100 km
135 km
165 km
Ben je in bezit van een GPS?
*
Ja
Nee
Wil je gebruik maken van de douche-faciliteit?
*
Ja
Nee
Groepsleider
Fiets je met een groep, geef dan hieronder de naam van de groepsleider op, óf de namen van je fietskameraden.
Opmerkingen
Is er nog iets dat we dienen te weten, deel het dan hieronder.
Transactiekosten
*
Wil je ons tegemoet komen in de transactiekosten van je donatie?
Ja
Nee
Betaalmethode
iDEAL
Bancontact
Discover
Ondersteunde creditcards: Discover
Kaartnummer
Vervaldatum
Beveiligingscode
Naam kaarthouder
Totaal