De 100 mijl van Rooj
"
*
" geeft vereiste velden aan
Naam
*
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Woonplaats
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Welke afstand wil je fietsen?
*
75 km
100 km
125 km
163 km
Ben je in bezit van een GPS?
*
Ja
Nee
Wil je gebruik maken van de douche-faciliteit?
*
Ja
Nee
Groepsleider
Fiets je met een groep, geef dan hieronder de naam van de groepsleider op, óf de namen van je fietskameraden.
Transactiekosten
*
Wil je ons tegemoet komen in de transactiekosten van je donatie?
Ja
Nee
Betaalmethode
iDEAL
Bancontact
Discover
Ondersteunde creditcards: Discover
Kaartnummer
Vervaldatum
Beveiligingscode
Naam kaarthouder
Totaal